דיני ביטוח: דעו את זכויותיכם

תוכן עניינים

ברגעי האמת, כשהבית נפרץ או מוצף במים, הרכב נגנב או צריך לעבור ניתוח מורכב, עברתם תאונת עבודה או תאונה או הגעתם למצב אבדן כושר עבודה, הגעתם למצב סיעודי? חברות הביטוח, שגבו מאיתנו פרמיות שמנות במשך שנים והעניקו בתמורה ביטחון מדומה, לא ממהרות לכסות את הנזק. איך מתמודדים עם תביעת ביטוח שנדחתה? כל התשובות במאמר הבא.

רכישת פוליסות ביטוח, אם זה לבית, לרכב או לבריאות, מעניקה תחושת ביטחון, מעצם הידיעה שאם נספוג נזק באחד התחומים הללו, לא נצטרך לשאת גם בעלותו הכספית.

כשנזק ביטוחי אכן מתרחש ואנחנו מגישים תביעה לכיסוי, מתברר שחברת הביטוח לא ממהרת לשלם. נהפוך הוא, חברות הביטוח, שהן כידוע עסק כלכלי, משקיעות משאבים ומאמצים בדחיית תביעות רבות ככל האפשר, ולכן כדי שתמצו את זכויותיכם כמבוטחים – חשוב שתדעו כמה דברים בנושא.

מהם דיני ביטוח?

תחת דיני ביטוח נכללים תחומים רבים כמו ביטוח רכב, ביטוח נסיעות, ביטוח בריאות, ביטוח סיעודי, ביטוח חיים, ביטוח דירה, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח עסקים, ביטוח ימי ואווירי ועוד. אדם הרוכש פוליסת ביטוח, משלם עבורה פרמיה חודשית, כדי לזכות בכיסוי כספי במקרה שייגרם לו נזק.

כאשר מתרחש אירוע ביטוחי, המבוטח נדרש לדווח עליו בהקדם האפשרי לחברת המבטחת או לסוכן הביטוח ולהגיש טופס תביעה (שניתן להוריד באתר החברה או לבקש מסוכן הביטוח), למימוש זכויותיו לכיסוי ביטוחי, על פי המצוין בפוליסה.

חברת הביטוח יכולה לקבל את התביעה או לדחות אותה. במקרה של דחיית התביעה, מחויבת החברה ב"חובת ההנמקה", מסמך המועבר למבוטח ומסביר בפירוט את כל הסיבות לדחייה תביעתו.

מתי מגיעים התגמולים אם התביעה אושרה?

תביעת ביטוח שהתקבלה, מחייבת את חברת הביטוח לשלם את התגמולים למבוטח בפוליסה תוך 30 יום מהמועד שבו הושלמה חקירת המקרה והתברר שהחברה אכן צריכה לשאת בתשלום התגמולים. חברת ביטוח המאחרת בתשלום התגמולים מעבר למועד הקבוע, חשופה לתשלומי ריביות וסנקציות נוספות שיכולות להיות מוטלות עליה על ידי בית המשפט.

דעו את זכויותיכם

מרבית המבוטחים בחברות הביטוח, אינם יודעים את זכויותיהם ולעיתים אף אינם מסוגלים לקרוא ולהבין היטב את כל פרטי הפוליסה עליה חתמו, המנוסחת בצורה פתלתלה ומרובת סייגים ואותיות קטנות. זאת בעוד שתאגידי הביטוח הגדולים, מצוידים בסוללות של אנשי מקצוע ויועצים השומרים עליהן ממפני הוצאות כספיות יתרות.

כדי להגדיל את הסיכוי לזכות בתגמולים מחברת הביטוח במקרה של נזק ביטוחי, כדאי משום כך, להיעזר בסיוע משפטי, לעיתים כבר בשלב הראשוני של הגשת התביעה.

להתנהל נכון מול חברת הביטוח

  • לפנות בהקדם האפשרי – כאשר מתרחש אירוע ביטוחי, יש לפנות לחברת הביטוח או לסוכן הביטוח בהקדם האפשרי, קודם כל, כדי לקדם את הליך הבירור שעורכת החברה לגבי כל תביעת ביטוח, את ההיענות המקווה לתביעה ואת תשלום התגמולים. בנוסף על כך, איחור בהגשת התביעה, עלול לספק תירוץ לחברת הביטוח שלא להיענות לה. כאשר ניתן להוכיח בבית המשפט שהאיחור בהגשת התביעה היה מוצדק ובמקביל לא גרם נזק לחקירה של חברת הביטוח, יכול בית המשפט לחייב את חברת הביטוח לכסות את הנזק, למרות האיחור.

 

  • לצרף מסמכים – לאחר העברת טופס התביעה, חשוב לוודא שהגיע ליעדו והוא בטיפול וחשוב מאוד לצרף אליו כל מסמך רלוונטי, שיכול להעיד על הנזק הביטוחי שנגרם ולגבות את טענתכם.

 

  • לדייק בפרטים – בעת ניסוח מסמך התביעה, חשוב לדייק בפרטים ולשמור על עקביות בתיאורי המקרה, שיתאמו גם את המסמכים המצורפים ולהקפיד על מסירת גרסה אחידה לכל הגורמים בחברת הביטוח כמו גם בבית המשפט. חשוב להתרכז בעובדות ובנתונים ולהימנע מהשערות או מידע לא ודאי.

 

  • לא לנקוב בסכום התגמולים – בטופס התביעה אין לנקוב בסכום התגמולים שאתם דורשים. ייתכן שבהמשך יתברר שהסכום המגיע לכם, גבוה ממה שחשבתם ולא יהיה קל לתקן. כדאי לציין על גבי טופס התביעה, שנשמרת לכם זכות לשנות את הכתוב לפני הנוסח הסופי.

 

  • לשתף פעולה – במפגש עם שלוחי חברת הביטוח, אם זה חוקר, שמאי או רופא מומחה, חשוב לשתף פעולה, למסור את המידע המהימן, המדויק והמפורט ביותר על המקרה ולהמציא את מירב המסמכים הנוגעים, תוך פרק זמן סביר.

 

  • לנהוג בשיקול דעת – במהלך התחקיר חשוב מאוד להתנהל בצורה שקולה ורגועה, להימנע מאמירות שאינן חד משמעיות ולעמוד בפני הניסיונות של נציגי חברת הביטוח, לערער את ביטחונכם ואף לטעון  שבדיתם את האירוע מלבכם, כדי לקבל את התגמולים. 

 

  • להקפיד על קבלת מכתב דחייה – במקרה שהתביעה נדחית, חובה על חברת הביטוח להעביר למבוטח מסמך המפרט את הסיבות לדחייה, בתוך 30 יום מהרגע שהגיש את טופס התביעה ושאר המסמכים.

 

  • לא לענות עצמאית לחברת הביטוח – לא מומלץ לענות עצמאית על מכתב הדחייה, כדי לא לאפשר לחברת הביטוח להוסיף טיעונים נוספים. מומלץ לפנות בשלב זה לייעוץ אצל עורך דין המומחה בביטוח.

 

  • לשקול הגשת תביעה משפטית – עורך הדין יוכל, על פי מסמך דחיית ביטוח, להחליט האם יש היתכנות לערעור על הסירוב ולתביעה משפטית נגד חברת הביטוח. חברת הביטוח תהיה מנועה מהעלאת טיעונים בבית המשפט, הנוספים על אלה שהועלו במכתב הדחייה, אלא אם מאז כתיבתו, נוסף לה מידע חדש.

האם יש התיישנות על תביעות ביטוח?

סיבה נוספת לפעול בהקדם האפשרי לאחר שנגרם נזק ביטוחי, היא לא להגיע להתיישנות של הזכויות. חשוב לדעת שעל תביעות ביטוח, כמו על תביעות נזיקין אחרות המוגשות לבתי המשפט, חלה התיישנות כעבור פרק זמן מסוים.

בתביעות ביטוח, ההתיישנות חלה כעבור שלוש שנים בלבד ממועד האירוע הביטוחי, אך יש אפשרות לבקש מחברת הביטוח ארכה, תוך הקפדה על כך שההסכמה תינתן בכתב.

במקרה שבו תביעה לחברת ביטוח נדחתה, שלא כדין לדעתו של התובע והוא מחליט לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט, ההתיישנות המקורית על התביעה, אינה רלוונטית. 

גם בתביעות ביטוח עם "עילה מתחדשת", כלומר כאשר הנזק ממנו סובל המבוטח הוא מתמשך, נכות ואובדן כושר עבודה, למשל, הוא לא מאבד את זכאותו בחלוף שלוש שנים. הוא רשאי להגיש את התביעה גם לאחר תום המועד (למשל במקרה שממדי הנכות או המוגבלות, התבררו זמן רב לאחר המקרה) ולתבוע את זכויותיו רטרואקטיבית.

למה מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה בביטוח?

מעורבות של עורך דין העוסק בענייני ביטוח, יכול לעשות את ההבדל בין זכייה בתביעה, לבית דחייה שלה. במשרד עו"ד AS Law בעפולה, העוסק בדיני ביטוח, ניתן לקבל הכוונה וסיוע כאשר תביעת תגמולי ביטוח נדחית על ידי חברת הביטוח שלא כדין ובניגוד להוראות הפוליסה.

כדי למקסם את סיכויי התביעה, מומלץ להיעזר בייעוץ משפטי כבר בשלב מילוי טופס התביעה הראשוני. עורך דין המנוסה בתביעות ביטוח ובקיא בפסקי דין ובהנחיות המפקח על הביטוח, יוכל לסייע למבוטח למלא את הטופס בצורה הנכונה.

בהמשך הוא יוכל לייעץ למבוטח כיצד לעבור את התחקיר של חברת הביטוח בצורה הטובה ביותר, על מנת שלא לפגוע בסיכויי הזכייה. ייעוץ כזה יכול להיות משמעותי בין השאר, בנושא של חיתום רפואי, מסירת המידע על מצבו הבריאותי של המבוטח, שעל פיו מחליטה חברת הביטוח האם לבטח אותו בביטוח רפואי ובאלו תנאים.

כאשר המבוטח מיוצג משפטית, נציגי חברת הביטוח מחויבים לפנות לצורך תחקיר התביעה אל עורך הדין המייצג ולא ישירות אל המבוטח.

עורך דין יוכל למנוע גם מצב שבו חברת הביטוח מנצלת את מצוקתו של המבוטח ומציעה לו הסכם פשרה, שבו ישולמו לו תגמולים הנמוכים, לעתים משמעותית, ממה שמחייבת הפוליסה.

מהן העלויות?

מחירי עורך דין לענייני ביטוח משתנים בהתאם לצורכי הלקוח. להלן חלק מהעלויות לליווי משפטי של עורך לענייני ביטוח: עמלת עורך הדין תעמוד בטווח של בין 30%-10% מערך התביעה.

פגישת ייעוץ עם עורך דין דיני ביטוח תעלה לכם בין 300-1500 שקלים, אפיון מסמכי התביעה וייעוץ בתחום הביטוח יתומחר בטווח מחירים של בין 500-1500 שקלים.

כמו כן, אם יש ברשותכם עסק ואתם צריכים ייעוץ בתחום הביטוח תאלצו לשלם בין 300-1000 שקלים. לפרטים נוספים אודות עורך דין לענייני ביטוח צרו קשר איתנו קשר ונשמח לעמוד לרשותכם, בהצלחה.

מאמרים נוספים בנושא דיני ביטוח

משרד עורכי דין תאונות עבודה
עורך דין תאונות עבודה

תוכן עניינים מהי תאונת עבודה? תאונת עבודה מוגדרת בסעיף 79 לחוק הביטוח לאומי נוסח משולב התשנ"ה-1995. החוק מגדיר תאונת עבודה כתאונה שאירעה תוך כדי עבודתו של הנפגע ועקב

לכתבה המלאה »
בחירת עורך דין מקרקעין

תוכן עניינים עסקאות מקרקעין הן ללא ספק אחת מן העסקאות הגדולות והחשובות ביותר שאדם עושה במהלך חייו, והן מאופינות בבירוקרטיה וחוקים משפטיים מורכבים ביותר. לכן, מומלץ

לכתבה המלאה »