עורך דין ביטוח לאומי

תפקידו של המוסד לביטוח הלאומי הנו לספק הגנה ותמיכה כלכלית לתושבי המדינה אשר מצויים במצב בו אינם יכולים לדאוג לעצמם בעת צרה או קושי. על אף מטרה מבורכת זו, חוסר הידע של הציבור בנושא זכויות מול המוסד לביטוח לאומי, מורכבות ההליכים יחד עם המצב הקשה בו מצוי לרוב האדם הנזקק לשירות, מהווים חסם בפני מימוש זכויות חשובות. לכן, הכנו עבורכם את מאמר זה, בו מפורט כל מה שעליכם לדעת לגבי סוגי התביעות שביכולתכם להגיש למוסד לביטוח לאומי, מתי תידרשו להופיע בפני ועדה רפואית, כיצד ניתן לערער על החלטות המוסד, מה תפקידו של עורך דין ביטוח לאומי ופרטים חשובים רבים נוספים.

תוכן עניינים

סוגי תביעות ביטוח לאומי

ישנן זכויות רבות אשר ניתן לתבוע מהמוסד לביטוח לאומי, חלקן מוכרות יותר בקרב הציבור וחלקן פחות. נפרט על סוגי התביעות העיקריות לגביהן חשוב לדעת:

  • תביעה לנכות כללית – לקצבת נכות כללית, זכאים מי שעקב ליקוי פיזי, פציעה או מחלה נמנעה מהם היכולת להשתלב בשוק העבודה במשרה מלאה ולהתפרנס בצורה שתמלא את כל צרכיהם, לצד עקרות בית אשר יכולתן לתפקד במשק הבית נפגמה. מתן הקצבה מותנה בעמידה בקריטריונים שבחוק ובעמידה בפני ועדה רפואית במוסד לביטוח לאומי. בנוסף לקבלת קצבת נכות בסיסית, עשויה להיקבע גם זכאות לתוספת תשלום עבור בני המשפחה התלויים בהם ולהטבות נוספות, כגוון  קצבת ניידות,תו נכה, הנחה בארנונה ועוד.
  • תביעת נפגע פעולות איבה   נפגעי פעולות איבה זכאים לקבלת תגמולים אשר יאפשרו את המשך חייהם וחיי משפחתם בכבוד לאחר התקרית הנוראית. לשם קבלת התגמולים יש להגיש את התביעה לביטוח הלאומי, לאחר מכן ‘הרשות המאשרת’ צריכה לקבוע כי הפגיעה אכן הייתה תוצאה של אירוע איבה לפי הגדרת חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה. לאחר קבלת האישור, על התובע להופיע בפני ועדה רפואית אשר תקבע האם הנכות בנוגע לפציעה או למחלה שהיא תוצאה של אירוע האיבה היא זמנית או קבוע, ואת דרגת נכותו.
  • תאונת עבודה – תאונות עבודה בישראל הן עניין נפוץ, והן עשויות לפגוע בשאר תחומי החיים וכן ביכולת להשתכר בכבוד. במידה ועקב תאונת העבודה העובד אינו מסוגל לעבוד, הוא עשוי להיות זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי דמי פגיעה עבור ימי ההיעדרות מהעבודה והוצאות הטיפול הרפואי. ניתן גם להגיש תביעה לקבלת גמלת נכות מעבודה, אשר בעקבותיה יזומן התובע להופיע בפני וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. במידה והוועדה קבעה לו גם נכות כתוצאה מאותה פגיעה, העובד עשוי להיות זכאי בנוסף לכך לתשלום קצבת נכות או מענק נכות.
  • תביעה לילד נכה – הורה לילד נכה עשוי להיות זכאי לקבלת קצבה הנועדה לאפשר לו לטפל בילדו, אשר בגין מחלה או ליקוי הטיפול בו מצריך השקעת זמן מאמצים ומשאבים כספיים כבדים. את התביעה מגישים באמצעות טופס תביעה לגמלת ילד נכה בצירוף מסמכים רפואיים, ולרוב יש צורך גם בהתייצבות לוועדה רפואית, על אף שניתן לבקש שהממצאים יקבעו על סמך המסמכים בלבד ללא הופעה בפני וועדה.

סוגי תביעות נוספים הנם תביעה לקצבת זקנה, תביעת סיעוד, תביעה לקצבת שאירים, תביעה לדמי לידה, תביעת מזונות ועוד.

מהם השלבים בתביעה מול ביטוח לאומי?

כל תביעה והשלבים הייחודיים שנקבעו עבורה. גם כאשר נראה שישנן שתי תביעות שהדרישות להגשתן זהות לחלוטין, כמעט תמיד יש שוני בניואנסים כגון סוג המסמכים שיש לצרף, דרכי הגשת התביעה, מועדים, ולעתים ישנם אף גופים מיוחדים שהוקמו במיוחד בכדי לבצע תפקיד בהקשר לסוג תביעה ספציפי. אולם, באופן כללי, ניתן לראות מגמתיות בשלבים בהליך אשר חוזרים כמעט בכל סוגי התביעות.

השלב הראשון הוא הגשת התביעה למוסד לביטוח הלאומי, לרוב באמצעות מילוי טופס ייעודי לאותו סוג תביעה אשר אתם מבקשים להגיש, בצירוף המסמכים המבוקשים. שימו לב שטעות במילוי פרטי הטופס או צירוף מסמך עשויים לעכב את תביעתכם, לפגוע בה ולעתים אף להוביל לדחייתה. לאחר מכן, מגיע לרוב שלב הזימון להופעה בפני וועדה רפואית על ידי רופא אחד או יותר מטעם הביטוח הלאומי. לבסוף, בהתבסס על המסמכים ועל ממצאי הוועדה הרפואית תיקבע זכאותכם לקבלת הפיצוי, הקצבה או המענק שבגינם הגשתם את התביעה.

האם ניתן לערער על החלטת ביטוח לאומי?

על החלטת המוסד לביטוח תמיד ניתן להגיש ערעור או ערר במידה ואינכם מרוצים ממנה. ישנם שלושה אפיקי השגה עיקריים, והפניה לכל אחד מהם תעשה בהתאם לסוג ההחלטה שעליה מעוניינים להשיג ולגורם אשר קיבל את ההחלטה. 3 אפיקי ההשגה הנם:

  • הגשת ערעור לבית הדין האזורי לעבודה – אם ההחלטה היא בנושא זכאות לקבלת גמלה, ניתן להגיש את הערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוך שנה מיום קבלת החלטת הביטוח הלאומי.
  • הגשת בקשה לבדיקה מחודשת של ועדת תביעות – מי שפקיד התביעות דחה את תביעתו לקבלת קצבה ברשימה סגורה של נושאים, זכאי לבקש שוועדת תביעות אזורית תדון מחדש בעניינו. חברי הועדה הנם אנשי ציבור אשר מונו על ידי מועצת הביטוח הלאומי, והחלטתם במסגרת הועדה מהווה המלצה בלבד עבור פקיד התביעות אשר יכול לאחר מכן להחליט להפוך את החלטתו, לערוך בה שינויים או להותירה כפי שהיא. חשוב לציין כי הליך הגשת בקשה לבדיקה מחודשת של ועדת התביעות אינו פוגע בזכות להגשת ערעור לבית הדין לעבודה, אך גם אינו מאריך את המועד האחרון להגשתו.

רשימת הנושאים/סוגי הקצבאות אשר בגינם בלבד ניתן להגיש בקשה לבדיקה מחודשת: נכות כללית, ילד נכה, נכות מעבודה ותאונת עבודה, תלויים בנפגעי עבודה, דמי פגיעה, דמי תאונה, אימהות,  ילדים, אבטלה, אזרח ותיק, שאירים, מילואים, שירותים מיוחדים.

  • הגשת ערר לוועדת עררים – בניגוד להגשת בקשה לבדיקה מחודשת, אשר עליה ניתן לדלג ולערער מיד לבית הדין האזורי לעבודה, ישנה רשימה סגורה של נושאים, בגינם לא ניתן לערער ישירות לבית הדין לעבודה אלא רק להגיש ערר לוועדת העררים. במידה וועדת העררים תדחה את הערר, רק אז ניתן לערער לבית הדין לעבודה, וגם אז, על הערעור להיות לגבי שאלות משפטיות בלבד. רשימת הנושאים הללו היא: החלטה של ועדה רפואית בנושאי נכות, קביעת זכאות לגמלת סיעוד, קביעת מוגבלות בניידות, וקביעת אי כושר.

למה להגיש תביעות ביטוח לאומי באמצעות עורך דין ביטוח לאומי?

מימוש זכויות מול המוסד לביטוח לאומי ללא ייצוג וליווי של עורך דין היא משימה קשה עד בלתי אפשרית, גם למי שזכותו נראית על פניו מובהקת. ללא ייצוג, עולה הסיכון שהתביעה תידחה על הסף. אך מעבר לכך, עולה הסיכון שגם אם התביעה תתקבל – היא לא תתקבל במלואה אלא באופן חלקי בלבד, או שאם מדובר בתביעה לנכות, לא יקבעו אחוזי הנכות המקסימליים המגיעים בעבור אותה פגיעה, מחלה או ליקוי.

תביעה מול המוסד לביטוח לאומי יכולה להידחות או להיפגע מעשרות סיבות שונות. אדם מן השורה ללא בקיאות בשלל החוקים השונים, התקנות והפסיקה, וללא ניסיון בהליכים מהסוג הזה, עשוי בקלות לבצע טעות שתהיה קריטית ולעתים אף בלתי הפיכה. השלבים הנפוצים ביותר בהן נעשית טעות הם בשלב מילוי הטפסים, בשלב איסוף החומר הרפואי הנדרש או בשלב הועדה הרפואית. עורך דין ביטוח לאומי מנוסה יודע כיצד להציג את אותן עובדות המקרה של הלקוח בצורה הטובה ביותר בכל שלבי ההליך ולהימנע מטעויות אלו.

משרדנו A.S. Law Firm בעל מומחיות של שנים בדיני הביטוח הלאומי, וליווה בהצלחה עשרות לקוחות מרוצים כל הדרך עד למיצוי זכויותיהם. זאת, תוך דאגה שכל ההליכים הפרוצדורליים מתנהלים כראוי וללא קיפוח זכויות הלקוח, תוך הכנת הלקוח לוועדה הרפואית וליווי במהלכה, וכן בהגשת וניהול הליכי ערעור וערר בעת הצורך במידה והזכויות לא מוצו בהליך הראשי. אני נשמח לייעץ, לסייע וללוות גם אתכם בתביעות מול המוסד לביטוח הלאומי. צרו קשר.

שאלות ותשובות

מבחינה עקרונית, אף הליך מול המוסד לביטוח לאומי אינו מחייב ייצוג. אולם, מורכבות ההליכים והקושי שבעמידה בהצלחה מול וועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי, מצליחים להכשיל כמעט כל אדם שמגיע ללא ייצוג. עורך דין המתמחה בדיני הביטוח הלאומי מאפשר מימוש זכויות מקסימלי אשר אותו האדם לבדו אינו מסוגל להשיג ברוב המקרים.

ברוב ענייני הביטוח הלאומי, החוק מגביל את שכר הטרחה המקסימלי שמותר לעורכי דין לגבות מלקוחותיהם. מדובר בתביעות לקצבאות הבאות: נכות כללית, שיקום, ילד נכה, שירותים מיוחדים, תאונות עבודה, תגמול למתנדבים, ניידות, גזזת ופוליו. בעניינים אלו, ישנה תקרה לדמי פתיחת התיק שמותר לגבות, ושכר הטרחה עצמו נקבע כאחוזים מהקצבה אשר מוגבלים בגובהם גם כן, וישולם רק במידה ואכן ניתנת הקצבה. החל מה-1.1.2024, ניתן לגבות תוספת תשלום נוספת ממקבלי קצבה נמוכה אשר נהנו משכר טרחה מופחת.

מידע נוסף
כתבות ומאמרים נוספים