משרד עו"ד בעפולה » דיני ביטוח » עורך דין תביעת אובדן כושר עבודה

עורך דין תביעת אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודתו של אדם עשוי לייצר מצוקה כלכלית ורגשית בנוסף לקושי הפיזי והכאב. לכן, רבים בוחרים להגן על עצמם באמצעות ביטוח תאונות עבודה. הכנו עבורכם מדריך שלם ובו כל מה שעליכם לדעת לגבי תביעות אובדן כושר עבודה, כיצד מגישים אותן, מה גובה הפיצוי שניתן לקבל, סיבות נפוצות לדחיית תביעת אובדן כושר עבודה על ידי חברות הביטוח ומה ניתן לעשות במידה והתביעה שלכם נדחתה. קראו עד הסוף!

מהי תביעת אובדן כושר עבודה?

תביעת אובדן כושר עבודה הנה תביעה מול חברת הביטוח לתשלום תמלוגי ביטוח בעקבות תאונה או מחלה אשר פגמה ביכולתו של אדם לעבוד לפרק זמן מסויים או לצמיתות, באופן מלא או חלקי. אובדן כושר העבודה יכול להיות לגבי היכולת להתפרנס באופן כללי, כמו למשל במקרים של שיתוק אשר אינו מאפשר לאדם לעבוד כלל, או לגבי היכולת להתפרנס מהמקצוע ספציפי בו עבד המבוטח לפני התאונה.

מהם התנאים להגשת התביעה?

ראשית, על מנת להגיש את התביעה צריך שתהיה פוליסת ביטוח בתוקף, ועל מצב המבוטח להתאים להגדרת אובדן כושר עבודה כפי שמופיעה בפוליסה הספציפית שלו. בתחום של ביטוח אובדן כושר עבודה, כל חברת ביטוח קובעת תנאים שונים לשם זכאות לפיצוי. למשל, חלק מהפוליסות כוללות הגדרה מצמצמת (מחמירה) לפיה גם אם בעקבות התאונה או המחלה המבוטח איבד את היכולת לשוב ולעסוק במקצוע הקודם בו עסק, הוא אינו זכאי לתמלוגים בגין אובדן כושר עבודה כל עוד הוא כשיר לעסוק בכל עיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. לעומת זאת, חלק מהפוליסות קובעות הגדרה רחבה יותר (מקלה) לפיה אם בעקבות התאונה המבוטח אינו כשיר עוד לעסוק במקצועו, הדבר מספיק כדי שיהיה זכאי לתמלוגי הביטוח. עורך דין הבקיא בפוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה יכול לבדוק את הפוליסה הספציפית שלכם על מנת לברר האם אתם עומדים בתנאים שהיא מונה לשם הגשת התביעה לחברת הביטוח.

אילו מסמכים נדרשים?

להלן רשימת המסמכים הנדרשים על מנת להגיש תביעת אובדן כושר עבודה:

טופס תביעה מלא וחתום על ידי המבוטח.
כל האישורים הרפואיים מיום בפגיעה או התפתחות המחלה ואילך, המעידים על חוסר מסוגלותו של המבוטח לבצע את עבודתו או כל עבודה אחרת. הכוונה למסמכים כגון סיכומי אשפוז, סיכומי טיפול, מכתבים ואישורי רופאים אודות המצב הרפואי, תוצאות בדיקות רפואיות כגון MRI, CT, רנטגן ועוד.
טופס ויתור סודיות רפואית.
אישורי הכנסה ומסמכים המעידים על השינוי במידת ההשתכרות – שכירים צריכים לצרף תלושי שכר מהשנה שלפני התרחשות התאונה או המחלה וכן אישור מעסיק לגבי התקופה שנעדרו. במידה וחזרו לעבוד מאז, יצטרכו לצרף גם תלושי שכר מרגע חזרתם. עובדים עצמאיים יתבקשו לצרף אישור רואה חשבון או פקיד שומה בדבר הכנסתם השנתית החייבת המס לגבי השנה שלפני התאונה או המחלה, ובמידה וחזרו לעבוד, גם אישור מרואה החשבון בדבר הכנסותיהם לאחר מכן.
העתק פרוטוקולי והחלטות המוסד לביטוח לאומי בעניין המבוטח במידה והגיש תביעה לנכות כללית, תאונת עבודה או חופשת לידה ושמירת הריון.
במידה והתביעה מוגשת בגין אובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונת דרכים, צריך לצרף גם אישור משטרה בדבר התאונה.
תצלום שיק או אישור ניהול חשבון.
טופס 101 (שמטרתו לבדוק האם יש למבוטח שנפגע הכנסות גם ממקור אחר).

שלבים בתהליך הגשת תביעת אובדן כושר עבודה

איסוף וארגון של כל החומר הרפואי הרלוונטי. זהו שלב חשוב ביותר שכן המסמכים, ובעיקר המסמכים הרפואיים הם אלו שמבססים את התביעה. עורך דין מומחה בענייני ביטוח ואובדן כושר עבודה יודע אלו מסמכים הם הקריטיים ביותר, למשל, חשוב שהמסמכים הרפואיים יתמקדו בהשלכות של הפגיעה או המחלה על תפקוד המבוטח, ולא רק בפירוט או בתיאור הפגיעה או המחלה.
הגשת טופס התביעה לחברת הביטוח בצירוף כל שאר המסמכים הרלוונטיים שנאספו. ניתן להגיש הכל אונליין או להוריד את טופס התביעה, למלא אותו ולשלוח לכתובת חברת הביטוח יחד עם המסמכים בדואר, פקס או דרך דואר אלקטרוני
בחינה על ידי חברת הביטוח – חברת הביטוח תעבור על כל החומר שקיבלה לידה, ותקבל החלטה – האם היא מכסה את מקרה הביטוח על ידי תשלום תמלוגים או האם היא דוחה את התביעה. לעתים, בשלב זה תבקש חברת הביטוח מן המבוטח הבהרות לגבי פרטים שמסר או מסמכים רפואיים או מסמכים אחרים נוספים, על מנת לקבל את החלטתה.
קבלת הודעה מחברת הביטוח בגין החלטתה. התביעה יכולה להידחות, להתקבל באופן מלא או להתקבל חלקית.
במידה ותביעת אובדן כושר העבודה נדחתה, ניתן להילחם בהחלטה בדרכים שנפרט בהמשך מאמר זה.

מה גובה הפיצוי שניתן לקבל בגין אובדן כושר עבודה?

תמלוגי ביטוח בגין אובדן כושר השתכרות מהווים תחליף למשכורתו של המבוטח ולכן ניתנים בצורה של פיצוי חודשי. אולם, הוראות המפקחת על הביטוח קובעות שתמלוגי אובדן כושר עבודה ינתנו בשיעור של עד 75% מיכולת ההשתכרות הקודמת של המבוטח, בהתבסס על הכנסותיו בשנה שלפני קרות התאונה או התפתחות המחלה. כלומר, אף אחד מהמבוטחים לא מקבל את תמלוגי הביטוח החודשיים בעקבות אובדן כושר עבודה בגובה מלוא השכר שקיבל קודם לכן, אלא אצל כל חברות הביטוח קיימת תקרת פיצוי של שלושה רבעים מהשכר בלבד. ניתן לרכוש הרחבה מיוחדת לביטוח שתאפשר לקבל פיצוי בגובה 100% מהשכר, אך היא כמובן כרוכה בתשלום דמי פוליסה נוספים.

מה שמכריע האם המבוטח יקבל פיצוי מלא (כאמור, פיצוי של 75% משכרו), או פיצוי חלקי, הנו היקף הפגיעה ביכולת לעבוד שנקבע על ידי הרופאים. אם נקבע שכשירותו לעבוד נפגעה בשיעור של 25% עד 74%, הוא יקבל פיצוי חלקי בלבד בגין אובדן כושר עבודה. אם נקבע שכשירותו לעבוד נפגעה בשיעור של 75% ומעלה, הדבר נחשב לאובדן כושר עבודה מלא המזכה במלוא הפיצוי. גובה הפיצוי החודשי שינתן משכרו של העובד יהיה זהה לאחוז הפגיעה בכישרות לעבודה שנקבעה. כלומר, אם נקבע כי יכולת השתכרותו נפגעה ב-55%, הוא יקבל פיצוי חודשי בגובה של 55% משכרו.

חשוב לציין שהמסמכים שיש להגיש משתנים בהתאם לנסיבות המקרה. לדוגמה, במקרה של מות המבוטח משפיעה השאלה האם מדובר במוות טבעי או לא, האם האדם נפטר בארץ או בחו"ל, האם נפטר בבית החולים או בביתו. לצירוף כל המסמכים הרלוונטיים יש חשיבות עליונה, והתרשלות בהגשת המסמכים הנכונים עשויה לעכב את התביעה ואף להוביל לדחייתה על ידי חברת הביטוח.

סיבות נפוצות לדחיית התביעה

אי עמידה בתנאים של אובדן כושר עבודה – כפי שהסברנו, חלק מפוליסות הביטוח מגדירות מראש כי אם בעקבות התאונה או המחלה המבוטח איבד את היכולת לשוב ולעסוק במקצוע הקודם בו עסק, אך הוא כן כשיר לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו, הוא אינו זכאי לתמלוגים בגין אובדן כושר עבודה. חברות הביטוח מרבות להשתמש בטענה זו ולדחות תביעות בטענה כי המבוטח לא סובל מאובדן כושר עבודה בפועל בהתאם להגדרתו בתנאי הפוליסה, מכיוון שיש לו את האפשרות התאורטית להתפרנס מעיסוק סביר אחר.
חריגים בפוליסה – מקריאה מעמיקה של תנאי הפוליסה תגלו שמסתתרים להם חריגים, אשר במידה והם מתקיימים, חברת הביטוח אינה חבה בתשלום תגמולי הביטוח בגין אבדן כושר העבודה. כמה חריגים נפוצים הם אבדן כושר עבודה כתוצאה מהתמכרות לאלכוהול או לסמים (שלא בהוראת רופא) , כתוצאה ממעשה פלילי או כתוצאה משימוש בכלי תחבורה שחברת הביטוח מתייחסת אליהם כמסוכנים (פעמים רבות גם רכיבה באופנוע מוגדרת ככזו בתנאי הפוליסה).
אי גילוי או הסתרת מידע – פעמים רבות, לאחר קרות התאונה או המחלה, טוענת חברת הביטוח כי המבוטח לא גילה או הסתיר בזדון מידע רפואי חשוב בעת שמילא את שאלון הבריאות, וכי מצבו הרפואי הקודם אותו הסתיר הוא זה שהוביל לאובדן כושר העבודה ולא התאונה או המחלה. למשל, תאונה קודמת שעבר המבוטח ולא גילה עליה בעת כריתת חוזה הביטוח. חובת הגילוי קיימת מכוח סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, אשר קובע כי על אדם העומד להצטרף לפוליסת ביטוח למסור כל מידע מהותי אשר עשוי להשפיע על נכונות חברת הביטוח לכרות את הסכם הביטוח, או להוביל לכך שהייתה גובה דמי ביטוח גבוהים יותר.

מה ניתן לעשות במקרה בו תביעת אובדן כושר עבודה נדחתה?

דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח מכל אחת מהטענות שמנינו לעיל אינה סוף פסוק. ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח באמצעות הגשת ערר פנימי. במידה והחברה דחתה גם את הערר שהוגש לה, אפשר להגיש תביעה לבית המשפט בעל הסמכות לדון בעניין. בנוסף, אפשר להגיש תלונה על חברת הביטוח ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון.

כל טענה מצד חברת הביטוח מצריכה התייחסות שונה בהתאם לנסיבות המקרה ולסוג הטענה. הנה מספר דרכים אפשריות להתמודד עם טענות חברות הביטוח בערר או בתביעה משפטית:

התמודדת עם טענת אי עמידה בתנאים של אובדן כושר עבודה – התמודדות עם טענה זו מצריכה היכרות עם הפסיקה הרחבה של בתי המשפט בנושא זה. בתי המשפט לא מקבלים את הטענה של האפשרות לעסוק בעיסוק סביר אחר בקלות. על חברת הביטוח להוכיח יכולת עבודה פרקטית (ולא רק תיאורטית) של המבוטח במקצוע אחר שיש לו זיקה מהותית אליו, כשירות, השכלה ניסיון וכן יכולת בפועל למצוא עבודה באותו עיסוק, שתנאיו אינם נופלים מתנאי עיסוקו הקודם.
התמודדות עם טענת חריגים בפוליסה – ישנן מספר דרכים להתמודדות עם טענות אלו. ראשית, לעתים אבדן כושר העבודה לא נגרם ישירות כתוצאה מהתקיימות אחד החריגים, וניתן להוכיח זאת עובדתית. אולם, גם אם אכן מתקיים חריג המוגדר בפוליסת הביטוח, סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח ותקנה 3 לתקנות הפיקוח על הביטוח מטילים על חברת הביטוח חובה לכתוב את החריגים בפוליסת הביטוח באופן מודגש ובולט, על ידי גופן שונה או שימוש בצבע שונה. בנוסף, על חברת הביטוח להוכיח כי מסרה למבוטח העתק של הפוליסה עם אותם חריגים מודגשים ובולטים. במידה והתרשלה חברת הביטוח במילוי אחת מחובות אלו, ייתכן ותאלץ לכסות באמצעות תשלום תמלוגי ביטוח גם מקרי אובדן כושר עבודה אשר הגדירה בפוליסה כחריגים.
התמודדות עם טענת אי גילוי או הסתרת מידע – ראשית, יש להבין שחברת הביטוח חייבת להוכיח את התקיימות ההסתרה או אי הגילוי, ולרוב מדובר במשימה לא פשוטה. לעתים טוענות חברות הביטוח טענות מסוג זה ללא שום אחיזה במציאות, והדבר מספיק על מנת להרתיע מבוטחים שאינם עורכי דין ואינם מודעים לחובות חברת הביטוח. אולם גם אם אכן הוסתר מידע וחברת הביטוח הצליחה להוכיח זאת, חוק חוזה הביטוח וכן פסיקת בתי המשפט לאורך השנים מבהירים כי כדי שחברת הביטוח תוכל לדחות תביעה לתמלוגים, על הפרט שלא גולה להיות בעל השפעה לעניין מקרה הביטוח. כלומר, במידה ואדם ואיבד כושר עבודה כתוצאה מפציעה בברכיו, והמידע שלא גילה קשור להיסטוריה רפואית של כאבים בגבו או לשבר בידו, עדיין יהיה זכאי האדם לקבלת מלוא תמלוגי הביטוח.

למה חשוב להתייעץ עם עורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה?

עורך דין המתמחה בדיני הביטוח ובפוליסות אובדן כושר עבודה יכול לבצע הערכה של מצבו הרפואי של המבוטח כדי לראות האם הוא עומד בתנאי הפוליסה, לבחון בעין ביקורתית כל טענת דחייה של חברת הביטוח, תוך כדי מציאת פסיקה רלוונטית ועדכנית אשר מטיבה עם המבוטח. אצלנו במשרד עורכי הדין A.S Law Firm תוכלו לקבל ליווי משפטי מקצועי בתחום הביטוח אובדן כושר עבודה כבר משלב ארגון והגשת המסמכים הרפואיים, בהגשת התביעה לחברת הביטוח, במשא ומתן בעת בהליכים פנימיים מול חברת הביטוח ואף ייצוג בתביעת ביטוח בבית משפט. צרו קשר.

שאלות ותשובות

מהו אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה הנו מצב שבו בעקבות מחלה או תאונה, אדם אינו יכול עוד להשתכר או שהוא יכול להשתכר אך במידה פחותה ממה שיכל לפני שחלה או שנפגע.

מה ההבדל בין אובדן כושר עבודה זמני לאובדן כושר עבודה קבוע (לצמיתות)?

כאשר עקב התאונה או המחלה המבוטח איבד את יכולתו לעבוד לתקופה מסויימת אך הוא צפוי להחלים ולחזור לתפקודו הקודם, מדובר באובדן כושר עבודה זמני. לעומת זאת, כאשר אובדן כושר ההשתכרות צפוי להיות מצב בלתי הפיך ונראה כי המבוטח לא יחזור לתפקד כמו שתפקד לפני כן, מדובר באובדן כושר עבודה לצמיתות.

מהו סכום הפיצויים המקסימלי שניתן לקבל מחברת הביטוח על אובדן כושר עבודה?

סכום הפיצויים המקסימלי שניתן לקבל מחברת הביטוח בגין אובדן כושר עבודה הנו 75% מיכולת ההשתכרות הקודמת של המבוטח (כעצמאי או כשכיר). אולם, יש אפשרות לרכוש הרחבה מיוחדת לביטוח שתזכה בפיצוי בגובה 100% מהשכר, אך היא כרוכה בתשלום דמי פוליסה נוספים.

יש מה לעשות אם חברת הביטוח דחתה את התביעה?

כן. במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעתכם, ניתן להגיש ערר פנימי, ובמידה והיא דחתה גם אותו אז ניתן להגיש תביעה לבית המשפט וכן תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון. מומלץ לפנות לעורך דין אובדן כושר עבודה אשר יוכל לבחון את סיכויי התביעה לבית המשפט ולייצג את עניינכם בצורה הטובה ביותר בכל אחד מאפיקים אלו.

האם צריך להגיש תביעה גם לביטוח לאומי וגם לחברת הביטוח?

על מנת לקבל את תמלוגי הביטוח צריך להגיש את התביעה רק לחברת הביטוח. אולם, מי שהגיע למצב של אובדן כושר עבודה כתוצאה מתאונה או מחלה עשוי להיות זכאי בנוסף לשלל זכויות מהמוסד לביטוח הלאומי, כגון קצבת נכות כללית, קצבת שירותים מיוחדים ועוד.