עורך דין ביטוח חיים

דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח מכל אחת מהסיבות שמנינו לעיל אינה המילה האחרונה. ראשית, המבוטח יכול לערער על הדחייה בהליך ערעור פנימי של חברת הביטוח. במידה והחברה החליטה לדחות גם את הערעור, יוכל המבוטח להגיש תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח לאכיפת פוליסת ביטוח החיים. בנוסף, ניתן להגיש תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון.

הטענות שיש להעלות כנגד חברת הביטוח משתנות בהתאם לסיבה לכאורה לדחיית התביעה על ידה, ולנסיבות המקרה. הנה מספר טענות נגד אפשריות לסיבות הדחייה הנפוצות שמנינו:

• טענות נגד לטענה של אי גילוי או מסירת מידע שקרי – ראשית, חשוב לדעת שנטל ההוכחה בעניין הטענה שהמבוטח לא גילה או הסתיר מידע רפואי חשוב או שיקר לגבי מצבו הבריאותי רובץ על כתפי חברת הביטוח. אולם, גם אם הצליחה חברת הביטוח להוכיח כי המבוטח לא גילה מידע חשוב, עדיין, ניתן לטעון (בהתאם לנסיבות המקרה) מכוח סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח כי אותו המידע הרפואי שלא גולה לא היה בעל השפעה לעניין מקרה הביטוח, או לחלופין שהחברה המבטחת ידעה על אותו מידע בעת כריתת חוזה הביטוח למרות שהמבוטח לא גילה אותו.
• טענות נגד לטענה לחריגים בפוליסה – ראשית, ניתן לעתים להוכיח עובדתית כי בנסיבות המקרה אותו החריג אליו טוענת חברת הביטוח אינו מתקיים. אך גם במידה והחריג כן מתקיים, סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח ותקנה 3 לתקנות הפיקוח על הביטוח קובעים כי על חברת הביטוח להדגיש את החריג בפוליסת הביטוח באופן בולט לעין, באמצעות שימוש בגופן שונה או צבעים שונים. יתרה מכך, על מנת להשתמש בטענת חריג לפוליסה, חברת הביטוח היא זו שצריכה להוכיח כי מסרה העתק של הפוליסה למבוטח ובו החריגים מופיעים באופן מודגש ובולט. אם לא תוכל להוכיח כי מילאה חובות אלו יהיה לה קשה מאוד להסתתר מאחורי טענת החריג.
• טענת נגד לטענת אי תשלום דמי הפרמיה בזמן – סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח קובע שעל חברת הביטוח לשלוח למבוטח הודעה על הפיגור שלו בתשלומי דמי הפרמיה ודרישת תשלום, ולאחר 15 ימים במידה ועדיין לא שולמה הפרמיה לשלוח דרישת תשלום נוספת והודעה על ביטול הפוליסה במידה ולא יועבר התשלום תוך 21 ימים. על המבטחת להוכיח כי אכן שלחה הודעות אלו והן התקבלו אצל המבוטח.
• טענות נגד לטענת התיישנות – ישנם חריגים גם לטענת ההתיישנות, אשר מאפשרים לתביעה להתנהל על אף שחלפה תקופת ההתיישנות להגשתה. העילות המרכזיות הן:

1. העדר ידיעה על קיום הפוליסה – מכוח סעיף 8 לחוק ההתיישנות, אם הצליח תובע להוכיח כי לא ידע ולא יכול היה לדעת שהוא מבוטח (למשל כי ארגון או מעסיק כרתו את ההסכם מול חברת הביטוח בשמו ולא יידעו אותו), בית המשפט יכול לקבוע כי תקופת ההתיישנות תיספר רק מהיום בו נודע לו על קיום הפוליסה.

2. עיכוב מכוון של חברת הביטוח – במידה וחברת הביטוח עיכבה בחוסר תום לב את המענה לתביעה לתגמולים במטרה לתת לתקופת ההתיישנות לחלוף, בית המשפט עשוי לאפשר את ניהול התביעה על אף חלוף התקופה.

3. אי הודעה על תקופת התיישנות – כאשר חברת הביטוח אינה מקבלת את התביעה נגדה במלואה, היא מחוייבת מכוח הנחיית המפקח על הביטוח להודיע למבוטחים או למוטבים באופן בולט וברור כי קיימת תקופת התיישנות על התביעה ומה אורכה. בנוסף, חוק חוזה הביטוח מחייב את חברת הביטוח להודיע למבוטח או מוטב אשר הודיע על קרות מקרה הביטוח 12 חודשים ו-3 חודשים לפני תום תקופת ההתיישנות, גם אם מתנהל ביניהם משא ומתן.