עורך דין תביעת סיעוד

ברוב המוחלט של המקרים, הזכאות לקצבה מכוח פוליסת ביטוח סיעודי נקבעת לפי בחינת קריטריונים של ביצוע פעולות פיזיות יומיומיות, או על בסיס קיום מגבלה קוגניטיבית משמעותית. בהתייחס להגדרה הראשונה העוסקת בקושי פיזי במהותו, מי שאינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות הכרחיות לתפקוד יומיומי, עונה על ההגדרה הקבועה לחולה סיעודי ולכן זכאי לקבלת קצבת סיעוד חודשית על רקע תפקודי. אלו הן הפעולות היומיומיות שבחינתן עשויה להוות עילה לאישור או דחיה של תביעת סיעוד:

1. שליטה בסוגרים – קריטריון הבוחן את יכולתו של האדם לשלוט על פעולת המעיים שלו ולהטיל את מימיו בצורה רצונית ונשלטת. אדם שאינו מסוגל לשלוט באחת מפעולות אלו או שתיהן, וכתוצאה מכך נזקק לחיתול, קטטר או סטומה על מנת להתפנות יחשב כמי שאינו שולט בסוגריו.
2. רחצה – נבחנת מסוגלותו של אדם להיכנס לאמבטיה ללא סיוע של אדם נוסף ולצאת ממנה, לחפוף את שערו ולסבן את גופו בכוחות עצמו בצורה תקינה באופן עצמאי
3. היכולת להתלבש ולפשוט את הבגדים עצמאית – תיבחן השאלה האם ביכולתו של אדם להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו או שהוא נזקק לעזרה לשם כך.
4. יכולת התניידות – הגעה עצמאית ממקום אחד לאחר היא חיונית לצורך תפקוד יומיומי תקין. קריטריון זה בודק האם ביכולתו של האדם לנוע באופן שכזה ללא סיועו של אדם נוסף. חשוב לציין כי הצורך בעזרים המסייעים להתניידות האדם, כגון התיידות רק באמצעות הליכון או שימוש במקל הליכה לא מאפשרים הגדרה של יכולת התניידות האדם כפגומה.
5. מעברים בין מצבים (שכיבה ישיבה וקימה) – קריטריון זה בוחן את מסוגלותו של המבוטח לעבור ממצב של שכיבה למצב ישיבה ולבסוף עמידה ולהיפך, ממצב עמידה לישיבה ולשכיבה. זאת, באופן עצמאי וללא צורך בסיוע מאדם נוסף.
6. שתייה ואכילה עצמאית – הקריטריון בוחן את יכולתו של המבוטח לצרוך באופן עצמאי ללא תלות בסיוע מאדם אחר מזון ושתייה המוגשים לו וליטול את תרופותיו. חשוב לציין כי קריטריון זה בוחן את היכולת לצרוך את המזון והשתייה ולא את היכולת להכינם.

מבוטח שאין ביכולתו לבצע מחצית מהפעולות היומיומיות המצוינות לעיל יוגדר כחולה סיעודי. על מנת להוכיח שהמבוטח אינו מסוגל לבצע את אחת הפעולות, אין צורך להראות כי הוא אינו מסוגל לבצעה לחלוטין, אלא בשיעור של לפחות 50% מכל פעולה. ואולם, חשוב לציין כי מי שמבצע את הבדיקות הללו אלו הם מומחים מטעם חברת הביטוח עצמה. לכן, על אף הפשטות והבהירות בהגדרת הפעולות הנבחנות, ובאופן בו מגדירות חברות הביטוח את זכאותו של אדם לקצבת סיעוד, הבדיקה עשויה להיעשות באופן המציב רף גבוה למדי להוכחת הזכאות ומערים קשיים על המבוטח לטובת חברת הביטוח.